NEFROS E DIALISE

 Encontrei esse artigo da Scientific American, sobre os conflitos de interêsse dos nefrologistas com as clinicas de dialise nos Estados Unidos. E não deve ser diferente no Brasil. É um artigo muito longo, mas que vale â pena ler até o fim.

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Scientific American é uma revista mensal americana que interpreta desenvolvimentos científicos para leitores leigos, a mais conceituada de seu gênero. Foi fundado na cidade de Nova York em 1845 por Rufus Porter, um inventor da Nova Inglaterra, como um jornal semanal que descreve novas invenções. Não tem nenhuma conexão com a industria médica ou farmaceutica dos Estados Unidos.

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O SEU MEDICO RENAL DEVE TER PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA NA DIALISE?

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Artigo traduzido do site de https://www.scientificamerican.com/ de 15 de Dezembro de 2020.

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Joint ventures entre nefrologistas e centros de diálise expandiram o tratamento. Os críticos perguntam: a que custo?

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Quando Jeffrey Berns começou a exercer a profissão de nefrologista no final dos anos 1980, a doença renal nos EUA estava nos estágios iniciais de um aumento estratosférico. Em 1972, o Congresso aprovou uma legislação que tornava qualquer pessoa com doença renal em estágio terminal, ou ESRD (End-Stage Renal Disease) - o diagnóstico médico formal atual para insuficiência renal - elegível para o Medicare. Ao contrário do seguro privado, que raramente cobria diálise na época, o Medicare (seguro de idosos) cobria, e o país estava no início de um boom de demanda por diálise. A única pergunta para o mercado era: quem iria intervir para atender a essa demanda.

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A resposta não foi imediatamente óbvia. Pessoas com ESRD apresentam alguns dos casos mais complexos em toda a medicina, diz Berns. Eles costumam ter uma variedade de doenças concomitantes, de anemia a diabetes e insuficiência cardíaca, e isso torna o gerenciamento de seus cuidados demorado - algo que muitos médicos dizem não ser adequadamente reembolsado na taxa do Medicare para uma consulta básica

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Clínicas de diálise independentes e baseadas em hospitais começaram a surgir nas décadas de 1960 e 70, mas graças ao envelhecimento da população e às taxas crescentes de diabetes e hipertensão, a população de ESRD cresceu tão rapidamente que a indústria de diálise não conseguia acompanhar. Embora a indústria de diálise fosse incrivelmente lucrativa, os custos iniciais eram, e ainda são, altos, de acordo com Deepak Jasuja, nefrologista da Columbus Regional Health fora de Indianápolis.

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O que surgiu foi a joint venture, um arranjo empresarial que permite que dois ou mais indivíduos compartilhem os riscos e benefícios de um negócio. No caso do tratamento da doença renal, dois serviços-chave estavam em jogo: o diagnóstico e a gestão dos cuidados ao paciente, incluindo a prescrição de diálise, por um nefrologista e a entrega da própria diálise mecânica, onde a filtragem que normalmente seria feita pelo o rim é feito por máquina.

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Foi uma solução vencedora e, nas décadas desde que Berns entrou no campo, o número de clínicas de diálise explodiu. Em 2008, o código postal médio nos EUA tinha 1,2 clínicas de diálise, com algumas tendo até sete.

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O problema, diz Berns, é que ninguém fora das duas grandes redes que possuem a maioria das clínicas de diálise tem a menor ideia de quantas funcionam como joint ventures e como esse arranjo pode influenciar a tomada de decisões médicas. Berns - que antes de se mudar em 1999 para a Universidade da Pensilvânia e uma carreira na medicina acadêmica fez parte de uma clínica na Virgínia onde outros médicos tinham um acordo de joint venture - diz que

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“OS PACIENTES MUITAS VEZES NÃO SABEM QUE SEUS MÉDICOS PODEM TER UM LUCRO FINANCEIRO NA PARTICIPAÇÃO NAS CLÍNICAS DE DIÁLISE PARA AS QUAIS SÃO ENCAMINHADOS.”

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Entre outras questões importantes, sugere Berns, o acordo deixa muitos nefrologistas com um incentivo financeiro para direcionar os pacientes às suas clínicas para diálise, mesmo quando outras intervenções, talvez até melhores ou mais adequadas, como medicação e mudanças no estilo de vida, estejam disponíveis. E o pior de tudo, argumenta Berns, a maioria de seus colegas na comunidade médica em geral parece bastante despreocupada com os potenciais conflitos de interesse

“Se você realmente olhar para a obrigação da corporação para com os acionistas e levar isso a sério, e levar a sério a obrigação para com os pacientes, acho que eles são fundamentalmente incompatíveis”, disse Klemens Meyer, nefrologista e diretor de serviços de diálise do Tufts Medical Center . "E eu acho que isso foi caiado de branco."

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NINGUÉM FORA DAS POUCAS GRANDES REDES QUE POSSUEM A MAIORIA DAS CLÍNICAS DE DIÁLISE TEM IDEIA DE QUANTAS SAO OPERADAS COMO JOINT VENTURES E COMO ESSE ARRANJO PODE INFLUENCIAR A TOMADA DE DECISÕES MÉDICAS - Jeffrey Berns

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Nem todo mundo compartilha dessa sensação de alarme. O surgimento de joint ventures ajudou a expandir muito o número de clínicas de diálise no país, o que deu aos pacientes mais opções e a possibilidade de serem tratados mais perto de casa. Este é um grande benefício para as pessoas que normalmente precisam viajar para fazer tratamento três vezes por semana, faça chuva ou faça sol, diz o nefrologista Alvin Moss, da West Virginia University. (Embora o Medicare tenha anunciado um novo programa neste outono que visa aumentar o número de pacientes que usam diálise em casa, por enquanto, a maioria continua recebendo tratamento em uma clínica.)

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Sobre joint ventures, Moss não nega que o potencial para conflitos de interesse seja real, mas diz que, com diretrizes e supervisão institucional, esses médicos ainda podem colocar os interesses dos pacientes à frente dos seus.

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Mas Berns está convencido de que o problema é significativo o suficiente para que ele - ao lado de um pequeno grupo de especialistas com ideias semelhantes - tenha a missão de expor e abordar o que ele considera serem os conflitos inerentes e frequentemente ignorados que sustentam a entrega de tratamento de diálise nos Estados Unidos. Ao longo do caminho - e usando o Freedom of Information Act federal para obter registros nas mais de 7.500 clínicas de diálise nos Estados Unidos - ele ganhou a reputação de um zelador e a ira de muitos de seus colegas de profissão. Tudo bem, diz Berns, se um pouco de luz puder ser lançada sobre um mercado de outra forma opaco.

“As pessoas podem estudar se a diálise com fins lucrativos tem ou não resultados diferentes da diálise sem fins lucrativos porque é de conhecimento público”, disse ele. “Mas você não pode fazer um estudo de joint venture porque ninguém sabe quais são e quais não são.”

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Assim que o Seattle Artificial Kidney Center abriu suas portas em 1o de janeiro de 1962, seu comitê de políticas e admissões anônimas de sete membros enfrentou uma terrível decisão. Sua tarefa era decidir qual dos milhares de pacientes com insuficiência renal do Noroeste do Pacífico receberia tratamento em uma das três novas máquinas de diálise do centro. As engenhocas eram ineficientes e demorava uma noite para que uma única máquina filtrasse as toxinas do sangue de um paciente. E, apesar de serem montados com peças sobressalentes de hospitais próximos e um fabricante local de máquina de sorvete, eles ainda eram muito caros. Dos primeiros 30 pacientes encaminhados ao comitê, apenas 17 atenderam aos rigorosos critérios médicos pré-triagem. O comitê selecionou 10 desses pacientes para diálise; os outros pacientes morreram de insuficiência renal.

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Mesmo no início da década de 1980, com as taxas de doenças renais crescendo em sua escalada histórica, os serviços de diálise podiam ser difíceis de encontrar. Moss, então nefrologista em Morgantown, West Virginia, lembra-se de muitos de seus pacientes dirigindo mais de duas horas em cada sentido até a clínica mais próxima. Para o regime de tratamento padrão de três vezes por semana, as viagens eram um grande fardo para os pacientes, diz Moss - e isso é em parte o que ajudou a impulsionar o modelo de joint venture. “Antes de estarem em todos os lugares”, disse Moss, “os nefrologistas estavam se envolvendo em joint ventures para tentar obter centros de diálise mais amplamente disponíveis”.

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Mas, embora os nefrologistas tenham a experiência médica necessária para cuidar de pacientes com insuficiência renal, eles podem se beneficiar de ter parceiros de negócios que sabem mais sobre como equilibrar as contas e gerenciar fluxos de receita complexos. Uma joint venture permite que cada colaborador jogue com seus próprios pontos fortes, explica Nick Hernandez, um consultor especializado em aconselhar médicos.

As joint ventures se tornaram um pilar da medicina por uma série de outras razões, diz Hernandez. Talvez o mais importante, uma joint venture permite aos participantes, que podem incluir vários médicos que poderiam estar competindo entre si, reunir seus recursos para colocar uma nova clínica de diálise em funcionamento, compartilhando os riscos e as recompensas. Pode levar US $ 3 milhões ou mais em custos iniciais para lançar uma nova clínica, um valor que seria compartilhado entre os participantes da joint venture, e se mais dinheiro for necessário a qualquer momento, os participantes compartilham a responsabilidade proporcional em levantar esse capital.

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E a estrutura de propriedade das joint ventures é flexível. Investir mais dinheiro no início significa que a pessoa está assumindo um risco maior, diz Hernandez, mas também significa que receberá uma parte maior das recompensas, sejam os lucros da clínica ou pagamentos, se a pequena clínica inicial for comprada por uma cadeia de diálise maior. Os médicos veem recompensas adicionais nas clínicas de diálise de joint venture, uma vez que essas instalações também fornecem uma fonte constante de encaminhamentos de pacientes para nefrologistas, de acordo com Jasuja. Ao todo, disse ele, "é uma grande parte da receita financeira que pode vir dessas fontes".

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Um relatório de julho de 2019 da empresa de pesquisas Marketdata estima que as mais de 7.500 clínicas de diálise no país hoje recebem mais de US $ 3 milhões em receitas anuais em média, com uma margem de lucro líquido estimada de 18 por cento.

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EM UM MERCADO DE SAUDE ONDE MARGENS DE LUCRO COMO ESSA SÃO CADA VEZ MAIS RARAS,AS CLINICAS DE DIALISE PODEM SER BOAS OPÇÕES DE INVESTIMENTO ATRAENTES PARA JOVENS NEFROLOGISTAS, explica Hernandez.

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Na década de 1980, quando as clínicas de diálise eram relativamente raras e a necessidade de tais centros superava em muito a oferta, Moss disse que a possibilidade de compartilhar os lucros do tratamento fornecia os incentivos necessários para que os nefrologistas construíssem mais centros de diálise. “Havia tão poucas desvantagens”, disse ele.

O número de centros de diálise ambulatorial quase dobrou entre 2001 e 2011, mas com o boom veio uma onda de consolidação, e hoje cerca de 70 por cento de todas as clínicas de diálise nos Estados Unidos pertencem a apenas duas empresas: DaVita, sediada em Denver, e Fresenius, que está sediada em Bad Homburg, Alemanha.

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As joint ventures evoluíram com esse cenário de diálise muito diferente. De acordo com Hernandez, esse arranjo ajuda a mitigar parte do risco de abrir uma clínica independente, e com partes do país ainda mal servidas por centros de diálise, Moss diz que o modelo continua a fornecer incentivos para nefrologistas com mentalidade empresarial para atender a essa necessidade. A página da web da DaVita sobre joint ventures e aquisições mostrou que o número de clínicas de joint venture parcialmente pertencentes à empresa aumentou de 259 em 2008 para 671 em 2018, igualando um quarto dos 2.625 centros de diálise ambulatorial da rede nos EUA na época.

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O problema é que, para muitos nefrologistas em início de carreira, as clínicas de diálise de joint venture são a única maneira de se manterem à tona, diz Nelson Kopyt, nefrologista do Hospital Lehigh Valley em Allentown, Pensilvânia. A competição de hospitais e consultórios de grandes grupos de nefrologia pode tornar praticamente impossível para jovens nefrologistas administrar um consultório pequeno e independente. Com uma dívida de seis dígitos da faculdade de medicina e enfrentando uma escolha de especialidade com muitas horas de trabalho e salários relativamente baixos, possuir um pedaço de uma clínica de diálise é uma tábua de salvação, diz ele.

E são esses benefícios que a DaVita enfatiza em sua própria literatura promocional sobre o assunto. Dos seis motivos pelos quais os nefrologistas devem considerar uma joint venture, apenas um tem a ver com a melhoria do atendimento ao paciente. Os outros cinco referem-se a benefícios financeiros para o médico investidor.

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Como participante de uma joint venture durante o início de sua carreira, Berns sabe de tudo isso muito bem. Especialmente para jovens nefrologistas, as clínicas de diálise de joint venture podem parecer o único caminho viável. Grandes provedores de diálise como DaVita e Fresenius estão igualmente apegados a este modelo, diz ele. “As instalações de diálise preferem isso porque o nefrologista tem um pouco de pele no jogo”, disse Berns. “E é uma forma de os nefrologistas terem um fluxo de receita que não está diretamente relacionado ao atendimento de um paciente”.

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Como os médicos têm seu próprio dinheiro em jogo, eles podem ter um incentivo adicional para garantir que a clínica ofereça bons cuidados para que seja lucrativa, reconheceu Berns. É algo que os pacientes também podem ver como uma vantagem, se confiarem em seu médico e em suas recomendações. Mas Moss disse que os médicos geralmente não precisam de um motivador financeiro para fornecer atendimento de qualidade, e reconheceu que esses mesmos incentivos financeiros também podem fazer com que o médico subconscientemente direcione os pacientes para sua própria clínica e longe de opções que possam ser mais benéficas.

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É UM CASO CLÁSSICO DE CONFLITO DE INTERESSES, diz Matthew McCoy, um colega de Berns na Penn. “SE VOCÊ POSSUI UMA PARTICIPAÇÃO NA INSTALAÇÃO, HÁ INCENTIVOS FINANCEIROS PARA LEVAR OS PACIENTES ATE LA E MANTÊ-LOS LA”.

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Berns começou a pensar sobre esses conflitos em potencial há vários anos, quando a Universidade da Pensilvânia buscou seu conselho sobre a participação financeira de seu hospital em uma ESRD Seamless Care Organization (ESCO). Lançada pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, uma ESCO é uma parceria entre clínicas de diálise, médicos e hospitais para inovar e melhorar o atendimento a pacientes com insuficiência renal. Em suas conversas com executivos de hospitais, Berns destacou algumas de suas preocupações éticas sobre o sistema hospitalar entrando em uma joint venture ESCO. Mesmo se o hospital não direcionasse deliberadamente os pacientes a receberem cuidados na própria ESCO da Penn, os funcionários poderiam sentir uma pressão subconsciente para fazer isso.

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À medida que ele pensava cada vez mais sobre conflitos de interesse e joint ventures, Berns percebeu que os médicos que eram co-proprietários de clínicas de diálise como parte de uma joint venture também podiam sentir essa pressão. Ainda mais problemático foi o fato de que os médicos não são obrigados a informar seus pacientes sobre a participação em uma joint venture.

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“Como funcionários da unidade de diálise, estamos conversando com os pacientes sobre se devem ou não continuar a diálise”, disse ele. “Fiquei meio inquieto pensar que um funcionário de uma empresa de diálise que se beneficiaria se aquele paciente iniciar a diálise estivesse discutindo com o paciente e não divulgando esse fato.”

O fato de os médicos priorizarem os interesses de seus pacientes acima de tudo, incluindo seu próprio benefício financeiro, é um dos princípios centrais da medicina. Mas em reação aos relatos de abuso e fraude generalizados do Medicare e do Medicaid, em 1989 o Congresso promulgou o que veio a ser conhecido como a Lei Stark para impedir os médicos de encaminhar pacientes para outras clínicas nas quais eles tenham um relacionamento financeiro.

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As instalações de diálise de joint venture tiram vantagem de certas exceções descritas nas regras da Stark Law, mas uma lei federal intimamente relacionada, o Estatuto Anti-Kickback, proíbe pagamentos para referências de pacientes. Então, quando David Barbetta, um contador da DaVita, percebeu que a empresa estava vendendo ações para médicos em clínicas de diálise existentes a taxas abaixo do mercado e comprando ações em novas joint ventures a taxas artificialmente infladas, ele acreditou que algo obscuro estava acontecendo. O que Barbetta descobriu foi a DaVita dando propinas aos nefrologistas, mas disfarçando os pagamentos como lucros de joint ventures.

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Então Barbetta entrou com um processo de denúncia em 2009, cujos procedimentos foram finalmente abertos em 2015. O processo alega que quando Barbetta abordou executivos da DaVita sobre suas preocupações, eles o ignoraram. Ele se lembrou de uma pessoa dizendo a ele para "não me dar nenhuma dessas bobagens de ética" Para Eric Havian e Jessica Moore, advogados de Barbetta, o caso foi relativamente simples.

“Nós imediatamente olhamos para ele e dissemos, você sabe, este é apenas um esquema de propina velho simples”, disse Havian. “Esta é apenas uma maneira da DaVita colocar um monte de dinheiro extra no bolso dos médicos em troca de médicos que encaminhem pacientes para suas clínicas de diálise.

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Depois que o Departamento de Justiça entrou no processo e iniciou uma investigação sobre as práticas da DaVita, a empresa concordou em outubro de 2014 em pagar US $ 350 milhões para resolver as alegações de que pagou propinas ilegais, além de US $ 39 milhões adicionais para resolver outras reivindicações. (No momento em que o acordo de liquidação foi anunciado, a empresa disse que "acreditamos que não houve delito intencional.")

O sistema médico americano de taxa por serviço está repleto de potencial para esses tipos de propinas e conflitos, diz Meyer, do Tufts Medical Center. É por isso que, disse ele, “se você tem o mercado de ações sugando recursos, você só tem uma bagunça sobrando para cuidar do paciente, mesmo que as pessoas no chão ao lado do leito possam ter as melhores intenções e ser muito , muito dedicado. ”

Berns e McCoy também queriam saber como essas joint ventures impactavam o atendimento ao paciente.

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Durante anos, o governo dos EUA reuniu resmas de dados sobre clínicas de diálise, a maioria dos quais disponível por meio do Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos. Mas o banco de dados não incluía nenhuma informação sobre quais clínicas de diálise eram joint ventures, muito menos as partes que as possuíam. Então, Berns entrou com um pedido de acordo com a Lei de Liberdade de Informação em 2016 com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Certamente, ele sentiu, eles seriam capazes de dizer se uma clínica de diálise era uma joint venture, dadas as informações detalhadas que coletaram sobre essas instalações. Demorou mais de um ano para Berns obter uma resposta. Quando ele finalmente o fez, Berns presumiu que os dados sobre o status da joint venture de cada clínica de diálise estariam a apenas um clique de um mouse de distância. Mas quando Berns e McCoy se debruçaram sobre os arquivos fornecidos pela CMS, não encontraram nada sobre joint ventures.

“Isso é o que pedimos e não recebemos”, disse Berns.

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A dupla percebeu que, se CMS não sabia quais clínicas de diálise eram joint ventures, então os pacientes também não sabiam, e isso levantou seus próprios dilemas éticos. Na última década, várias leis foram aprovadas para permitir que os pacientes verifiquem se seus médicos receberam dinheiro de empresas farmacêuticas, mas não existia essa lei sobre os médicos revelarem seus interesses financeiros em clínicas de diálise.

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O bioeticista Aaron Glickman, de Berns, McCoy e Penn, levantou formalmente essas preocupações em um artigo de 2018 no New England Journal of Medicine. Eles reconheceram que participar de uma joint venture não significa que um médico é inerentemente antiético, mas argumentaram que os pacientes têm o direito de saber se seu médico tem uma participação financeira em seus cuidados de diálise. “Essa falta de transparência não apenas representa uma grande barreira para a política de saúde baseada em evidências”, escreveram os autores, “mas também priva os pacientes de informações críticas”.

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Berns aponta para a clínica de endoscopia de Nova Jersey, onde ele próprio é paciente. Na parede, disse ele, está uma placa que indica claramente quem são os proprietários. As clínicas de diálise deveriam ter algo semelhante, disse ele.

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Tanto Meyer quanto Moss compartilharam as preocupações de Berns e de seus colegas, assim como muitos outros médicos que responderam ao artigo do NEJM, diz Berns. Outros, porém, estavam menos convencidos. Em uma postagem no blog, o nefrologista Terry Ketchersid, agora vice-presidente executivo da Fresenius, escreveu uma resposta detalhada, chamando Berns e seus colegas de ingênuos e míopes. “[Os] autores estão vivendo na idade das trevas, agarrando-se a vestígios de uma estrutura de taxa transacional por serviço e criando perspectivas que poderiam ter sido relevantes quando eu era adolescente”, escreveu ele. “Suspeito que seja fácil sentar-se nos limites desta instituição em particular e lançar pedras sobre nefrologistas éticos e esforçados que cuidam de alguns dos pacientes mais doentes do planeta.

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Ketchersid se recusou a falar com Undark, mas Berns considerou reações como essas um indicador de que o assunto era importante e merecia uma investigação mais aprofundada. Em um artigo de acompanhamento publicado no início deste ano, Berns, Glickman e o nefrologista da UCLA Eugene Lin argumentaram que a falta de abertura em torno de joint ventures em nefrologia também estava interferindo na capacidade do governo federal de mudar a forma como paga os fornecedores pelo tratamento de diálise. Com todos lucrando com o acordo atual, exceto para os pacientes, as clínicas de diálise têm pouco incentivo para mudar. Se o CMS não levar em conta esses conflitos de interesse em potencial ao tentar implementar reformas de pagamento para diálise, corre o risco de tornar o problema ainda pior, argumentou o trio.

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“É difícil simplesmente eliminar esses tipos de incentivos financeiros com um estalar de dedos”, disse McCoy.

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Berns enfatizou repetidamente que não estava insinuando que os conflitos de interesse financeiros significam que um médico é antiético e está apenas pelo dinheiro. Berns diz que, pelo que sabe, as joint ventures podem melhorar o atendimento ao paciente, mas como o governo não coleta esses dados, ele e outros pesquisadores não têm como saber. É algo que ele achou frustrante ao ponto de enlouquecer.

Berns começou a difícil tarefa de entrar em contato com todas as clínicas da lista que recebeu de seu pedido FOIA para determinar se é uma joint venture, para que ele e seus colegas possam determinar se e como esse acordo afeta fatores como taxa de transplante, infecção e morte.

“Ninguém pode fazer estudos sobre a questão da propriedade do médico porque a informação é muito difícil de obter”, disse Berns. “Os pacientes e suas famílias devem ter o direito de saber quem tem participação acionária.”

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Berns - que antes de se mudar em 1999 para a Universidade da Pensilvânia e uma carreira na medicina acadêmica fez parte de uma clínica na Virgínia onde outros médicos tinham um acordo de joint venture - diz que os pacientes muitas vezes não sabem que seus médicos podem ter um financiamento participação nas clínicas de diálise para as quais são encaminhados. Entre outras questões importantes, sugere Berns, o acordo deixa muitos nefrologistas com um incentivo financeiro para direcionar os pacientes às suas clínicas para diálise, mesmo quando outras intervenções, talvez até melhores ou mais adequadas, como medicação e mudanças no estilo de vida, estejam disponíveis. E o pior de tudo, argumenta Berns, a maioria de seus colegas na comunidade médica em

geral parece bastante despreocupada com os potenciais conflitos de interesse.

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“Se você realmente olhar para a obrigação da corporação para com os acionistas e levar isso a sério, e levar a sério a obrigação para com os pacientes, acho que eles são fundamentalmente incompatíveis”, disse Klemens Meyer, nefrologista e diretor de serviços de diálise do Tufts Medical Center . "E eu acho que isso foi caiado de branco."

Ninguém fora das poucas grandes redes que possuem a maioria das clínicas de diálise tem idéia de quantas são operadas como joint ventures e como esse arranjo pode influenciar a tomada de decisões médicas. - Jeffrey Berns.

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Nem todo mundo compartilha dessa sensação de alarme. O surgimento de joint ventures ajudou a expandir muito o número de clínicas de diálise no país, o que deu aos pacientes mais opções e a possibilidade de serem tratados mais perto de casa. Este é um grande benefício para as pessoas que normalmente precisam viajar para fazer tratamento três vezes por semana, faça chuva ou faça sol, diz o nefrologista Alvin Moss, da West Virginia University. (Embora o Medicare tenha anunciado um novo programa neste outono que visa aumentar o número de pacientes que usam diálise em casa, por enquanto, a maioria continua recebendo tratamento em uma clínica.)

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Sobre joint ventures, Moss não nega que o potencial para conflitos de interesse seja real, mas diz que, com diretrizes e supervisão institucional, esses médicos ainda podem colocar os interesses dos pacientes à frente dos seus.

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Mas Berns está convencido de que o problema é significativo o suficiente para que ele - ao lado de um pequeno grupo de especialistas com ideias semelhantes - tenha a missão de expor e abordar o que ele considera serem os conflitos inerentes e frequentemente ignorados que sustentam a entrega de tratamento de diálise nos Estados Unidos. Ao longo do caminho - e usando o Freedom of Information Act federal para obter registros nas mais de 7.500 clínicas de diálise nos Estados Unidos - ele ganhou a reputação de um zelador e a ira de muitos de seus colegas de profissão. Tudo bem, diz Berns, se um pouco de luz puder ser lançada sobre um mercado de outra forma opaco.

“As pessoas podem estudar se a diálise com fins lucrativos tem ou não resultados diferentes da diálise sem fins lucrativos porque é de conhecimento público”, disse ele.

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"Mas você não pode fazer um estudo de joint venture porque ninguém sabe quais são e quais não são. ”

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Assim que o Seattle Artificial Kidney Center abriu suas portas em 1o de janeiro de 1962, seu comitê de políticas e admissões anônimas de sete membros enfrentou uma terrível decisão. Sua tarefa era decidir qual dos milhares de pacientes com insuficiência renal do Noroeste do Pacífico receberia tratamento em uma das três novas máquinas de diálise do centro. As engenhocas eram ineficientes e demorava uma noite para que uma única máquina filtrasse as toxinas do sangue de um paciente. E, apesar de serem montados com peças sobressalentes de hospitais próximos e um fabricante local de máquina de sorvete, eles ainda eram muito caros.

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Dos primeiros 30 pacientes encaminhados ao comitê, apenas 17 atenderam aos rigorosos critérios médicos pré-triagem. O comitê selecionou 10 desses pacientes para diálise; os outros pacientes morreram de insuficiência renal. Mesmo no início da década de 1980, com as taxas de doenças renais crescendo em sua escalada histórica, os serviços de diálise podiam ser difíceis de encontrar. Moss, então nefrologista em Morgantown, West Virginia, lembra-se de muitos de seus pacientes dirigindo mais de duas horas em cada sentido até a clínica mais próxima. Para o regime de tratamento padrão de três vezes por semana, as viagens eram um grande fardo para os pacientes, diz Moss - e isso é em parte o que ajudou a impulsionar o modelo de joint venture. “Antes de estarem em todos os lugares”, disse Moss, “os nefrologistas estavam se envolvendo em joint ventures para tentar obter centros de diálise mais amplamente disponíveis”.

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O arranjo é, em muitos aspectos, natural e óbvio. A relação íntima entre nefrologia e diálise, combinada com os desafios de coordenar as complexas necessidades médicas dos pacientes com ESRD, significa que os nefrologistas têm um incentivo embutido para abrir sua própria clínica de diálise, mesmo independente do fato de que ela pode ser altamente lucrativa.

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Mas, embora os nefrologistas tenham a experiência médica necessária para cuidar de pacientes com insuficiência renal, eles podem se beneficiar de ter parceiros de negócios que sabem mais sobre como equilibrar as contas e gerenciar fluxos de receita complexos. Uma joint venture permite que cada colaborador jogue com seus próprios pontos fortes, explica Nick Hernandez, um consultor especializado em aconselhar médicos.

As joint ventures se tornaram um pilar da medicina por uma série de outras razões, diz Hernandez. Talvez o mais importante, uma joint venture permite aos participantes, que podem incluir vários médicos que poderiam estar competindo entre si, reunir seus recursos para colocar uma nova clínica de diálise em funcionamento, compartilhando os riscos e as recompensas. Pode levar US $ 3 milhões ou mais em custos iniciais para lançar uma nova clínica, um valor que seria compartilhado entre os participantes da joint venture, e se mais dinheiro for necessário a qualquer momento, os participantes compartilham a responsabilidade proporcional em levantar esse capital.

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E a estrutura de propriedade das joint ventures é flexível. Investir mais dinheiro no início significa que a pessoa está assumindo um risco maior, diz Hernandez, mas também significa que receberá uma parte maior das recompensas, sejam os lucros da clínica ou pagamentos, se a pequena clínica inicial for comprada por uma cadeia de diálise maior. Os médicos veem recompensas adicionais nas clínicas de diálise de joint venture, uma vez que essas instalações também fornecem uma fonte constante de encaminhamentos de pacientes para nefrologistas, de acordo com Jasuja. Ao todo, disse ele, "é uma grande parte da receita financeira que pode vir dessas fontes".

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Um relatório de julho de 2019 da empresa de pesquisas Marketdata estima que as mais de 7.500 clínicas de diálise no país hoje recebem mais de US $ 3 milhões em receitas anuais em média, com uma margem de lucro líquido estimada de 18 por cento. Em um mercado de saúde onde margens de lucro como essa são cada vez mais raras, as clínicas de diálise podem ser opções de investimento atraentes para jovens nefrologistas, explica Hernandez.

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Na década de 1980, quando as clínicas de diálise eram relativamente raras e a necessidade de tais centros superava em muito a oferta, Moss disse que a possibilidade de compartilhar os lucros do tratamento fornecia os incentivos necessários para que os nefrologistas construíssem mais centros de diálise. “Havia tão poucas desvantagens”, disse ele.

O número de centros de diálise ambulatorial quase dobrou entre 2001 e 2011, mas com o boom veio uma onda de consolidação, e hoje cerca de 70 por cento de todas as clínicas de diálise nos Estados Unidos pertencem a apenas duas empresas: DaVita, sediada em Denver, e Fresenius, que está sediada em Bad Homburg, Alemanha.

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As joint ventures evoluíram com esse cenário de diálise muito diferente. De acordo com Hernandez, este acordo ajuda a mitigar alguns dos riscos de abrindo uma clínica independente e com partes do país ainda mal servidas por centros de diálise, Moss diz que o modelo continua a fornecer incentivos para nefrologistas com mentalidade empresarial para atender a essa necessidade. A página da web da DaVita sobre joint ventures e aquisições mostrou que o número de clínicas de joint venture parcialmente pertencentes à empresa aumentou de 259 em 2008 para 671 em 2018, igualando um quarto dos 2.625 centros de diálise ambulatorial da rede nos EUA na época.

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O problema é que, para muitos nefrologistas em início de carreira, as clínicas de diálise de joint venture são a única maneira de se manterem à tona, diz Nelson Kopyt, nefrologista do Hospital Lehigh Valley em Allentown, Pensilvânia. A competição de hospitais e consultórios de grandes grupos de nefrologia pode tornar praticamente impossível para jovens nefrologistas administrar um consultório pequeno e independente. Com uma dívida de seis dígitos da faculdade de medicina e enfrentando uma escolha de especialidade com muitas horas de trabalho e salários relativamente baixos, possuir um pedaço de uma clínica de diálise é uma tábua de salvação, diz ele.

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E são esses benefícios que a DaVita enfatiza em sua própria literatura promocional sobre o assunto. Dos seis motivos pelos quais os nefrologistas devem considerar uma joint venture, apenas um tem a ver com a melhoria do atendimento ao paciente. Os outros cinco referem-se a benefícios financeiros para o médico investidor.

Como participante de uma joint venture durante o início de sua carreira, Berns sabe de tudo isso muito bem. Especialmente para jovens nefrologistas, as clínicas de diálise de joint venture podem parecer o único caminho viável. Grandes provedores de diálise como DaVita e Fresenius estão igualmente apegados a este modelo, diz ele. “As instalações de diálise preferem isso porque o nefrologista tem um pouco de pele no jogo”, disse Berns.

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“E UMA FORMA DOS NEFROLOGISTAS TEREM UM FLUXO DE RECEITA QUE NÃO ESTÁ DIRETAMENTE RELACIONADO AO ATENDIMENTO DE UM PACIENTE. ”

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Como os médicos têm seu próprio dinheiro em jogo, eles podem ter um incentivo adicional para garantir que a clínica ofereça bons cuidados para que seja lucrativa, reconheceu Berns. É algo que os pacientes também podem ver como uma vantagem, se confiarem em seu médico e em suas recomendações. Mas Moss disse que os médicos geralmente não precisam de um motivador financeiro para fornecer atendimento de qualidade, e reconheceu que esses mesmos incentivos financeiros também podem fazer com que o médico subconscientemente direcione os pacientes para sua própria clínica e longe de opções que possam ser mais benéficas.

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É um caso clássico de conflito de interesses, diz Matthew McCoy, um colega de Berns na Penn. “Se você possui uma participação na instalação”, disse ele, “há incentivos financeiros para levar os pacientes até lá e mantê-los lá”.

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Berns começou a pensar sobre esses conflitos em potencial há vários anos, quando a Universidade da Pensilvânia buscou seu conselho sobre a participação financeira de seu hospital em uma ESRD Seamless Care Organization (ESCO). Lançada pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, uma ESCO é uma parceria entre clínicas de diálise, médicos e hospitais para inovar e melhorar o atendimento a pacientes com insuficiência renal. Em suas conversas com executivos de hospitais, Berns destacou algumas de suas preocupações éticas sobre o sistema hospitalar entrando em uma joint venture ESCO. Mesmo se o hospital não direcionasse deliberadamente os pacientes a receberem cuidados na própria ESCO da Penn, os funcionários poderiam sentir uma pressão subconsciente para fazer isso.

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À medida que ele pensava cada vez mais sobre conflitos de interesse e joint ventures, Berns percebeu que os médicos que eram co-proprietários de clínicas de diálise como parte de uma joint venture também podiam sentir essa pressão. Ainda mais problemático foi o fato de que os médicos não são obrigados a informar seus pacientes sobre a participação em uma joint venture.

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“Como funcionários da unidade de diálise, estamos conversando com os pacientes sobre se devem ou não continuar a diálise”, disse ele. “Fiquei meio inquieto pensar que um funcionário de uma empresa de diálise que se beneficiaria se aquele paciente iniciar a diálise estivesse discutindo com o paciente e não divulgando esse fato.”

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O fato de os médicos priorizarem os interesses de seus pacientes acima de tudo, incluindo seu próprio benefício financeiro, é um dos princípios centrais da medicina. Mas em reação aos relatos de abuso e fraude generalizados do Medicare e do Medicaid, em 1989 o Congresso promulgou o que veio a ser conhecido como a Lei Stark para impedir os médicos de encaminhar pacientes para outras clínicas nas quais eles tenham um relacionamento financeiro.

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As instalações de diálise de joint venture tiram vantagem de certas exceções descritas nas regras da Stark Law, mas uma lei federal intimamente relacionada, o Estatuto Anti-Kickback, proíbe pagamentos para referências de pacientes. Então, quando David Barbetta, um contador da DaVita, percebeu que a empresa estava vendendo ações para médicos em clínicas de diálise existentes a taxas abaixo do mercado e comprando ações em novas joint ventures a taxas artificialmente infladas, ele acreditou que algo obscuro estava acontecendo. O que Barbetta descobriu foi a DaVita dando propinas aos nefrologistas, mas disfarçando os pagamentos como lucros de joint ventures.

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Então Barbetta entrou com um processo de denúncia em 2009, cujos procedimentos foram finalmente abertos em 2015. O processo alega que quando Barbetta abordou executivos da DaVita sobre suas preocupações, eles o ignoraram. Ele se lembrou de uma pessoa dizendo a ele para "não me dar nenhuma dessas bobagens de ética" Para Eric Havian e Jessica Moore, advogados de Barbetta, o caso foi relativamente simples.

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“Essa falta de transparência não apenas representa uma grande barreira para a política de saúde baseada em evidências”, escreveram os autores, “mas também priva os pacientes de informações críticas”.

“Nós imediatamente olhamos para ele e dissemos, você sabe, este é apenas um esquema de propina velho simples”, disse Havian. “Esta é apenas uma maneira da DaVita colocar um monte de dinheiro extra no bolso dos médicos em troca de médicos que encaminhem pacientes para suas clínicas de diálise.”

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Depois que o Departamento de Justiça entrou no processo e iniciou uma investigação sobre as práticas da DaVita, a empresa concordou em outubro de 2014 em pagar US $ 350 milhões para resolver as alegações de que pagou propinas ilegais, além de US $ 39 milhões adicionais para resolver outras reivindicações. (Na época o acordo

acordo foi anunciado, a empresa disse que "acreditamos que não houve delito intencional.")

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O sistema médico americano de taxa por serviço está repleto de potencial para esses tipos de propinas e conflitos, diz Meyer, do Tufts Medical Center. É por isso que, disse ele, “se você tem o mercado de ações sugando recursos, você só tem uma bagunça sobrando para cuidar do paciente, mesmo que as pessoas no chão ao lado do leito possam ter as melhores intenções e ser muito , muito dedicado. ”

Berns e McCoy também queriam saber como essas joint ventures impactavam o atendimento ao paciente.

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Durante anos, o governo dos EUA reuniu resmas de dados sobre clínicas de diálise, a maioria dos quais disponível por meio do Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos. Mas o banco de dados não incluía nenhuma informação sobre quais clínicas de diálise eram joint ventures, muito menos as partes que as possuíam. Então, Berns entrou com um pedido de acordo com a Lei de Liberdade de Informação em 2016 com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Certamente, ele sentiu, eles seriam capazes de dizer se uma clínica de diálise era uma joint venture, dadas as informações detalhadas que coletaram sobre essas instalações. Demorou mais de um ano para Berns obter uma resposta. Quando ele finalmente o fez, Berns presumiu que os dados sobre o status da joint venture de cada clínica de diálise estariam a apenas um clique de um mouse de distância. Mas quando Berns e McCoy se debruçaram sobre os arquivos fornecidos pela CMS, não encontraram nada sobre joint ventures.

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“Isso é o que pedimos e não recebemos”, disse Berns.

A dupla percebeu que, se CMS não sabia quais clínicas de diálise eram joint ventures, então os pacientes também não sabiam, e isso levantou seus próprios dilemas éticos. Na última década, várias leis foram aprovadas para permitir que os pacientes verifiquem se seus médicos receberam dinheiro de empresas farmacêuticas, mas não existia essa lei sobre os médicos revelarem seus interesses financeiros em clínicas de diálise.

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O bioeticista Aaron Glickman, de Berns, McCoy e Penn, levantou formalmente essas preocupações em um artigo de 2018 no New England Journal of Medicine. Eles reconheceram que participar de uma joint venture não significa que um médico é inerentemente antiético, mas argumentaram que os pacientes têm o direito de saber se seu médico tem uma participação financeira em seus cuidados de diálise. “Essa falta de transparência não apenas representa uma grande barreira para a política de saúde baseada em evidências”, escreveram os autores, “mas também priva os pacientes de informações críticas”.

Berns aponta para a clínica de endoscopia de Nova Jersey, onde ele próprio é paciente. Na parede, disse ele, está uma placa que indica claramente quem são os proprietários. As clínicas de diálise deveriam ter algo semelhante, disse ele.

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Tanto Meyer quanto Moss compartilharam as preocupações de Berns e de seus colegas, assim como muitos outros médicos que responderam ao artigo do NEJM, diz Berns. Outros, porém, estavam menos convencidos. Em uma postagem no blog, o nefrologista Terry Ketchersid, agora vice-presidente executivo da Fresenius, escreveu uma resposta detalhada, chamando Berns e seus colegas de ingênuos e míopes. “[Os] autores são

vivendo na idade das trevas, agarrando-se a vestígios de uma estrutura de taxa por serviço transacional e criando perspectivas que poderiam ter sido relevantes quando eu era adolescente ”, escreveu ele. “Suspeito que seja fácil sentar-se confinado a esta instituição em particular e lançar pedras sobre nefrologistas éticos e esforçados que cuidam de alguns dos pacientes mais enfermos do planeta.”

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Ketchersid se recusou a falar com Undark, mas Berns considerou reações como essas um indicador de que o assunto era importante e merecia uma investigação mais aprofundada. Em um artigo de acompanhamento publicado no início deste ano, Berns, Glickman e o nefrologista da UCLA Eugene Lin argumentaram que a falta de abertura em torno de joint ventures em nefrologia também estava interferindo na capacidade do governo federal de mudar a forma como paga os fornecedores pelo tratamento de diálise. Com todos lucrando com o acordo atual, exceto para os pacientes, as clínicas de diálise têm pouco incentivo para mudar. Se o CMS não levar em conta esses conflitos de interesse em potencial ao tentar implementar reformas de pagamento para diálise, corre o risco de tornar o problema ainda pior, argumentou o trio.

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“É difícil simplesmente eliminar esses tipos de incentivos financeiros com um estalar de dedos”, disse McCoy.

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Berns enfatizou repetidamente que não estava insinuando que os conflitos de interesse financeiros significam que um médico é antiético e está apenas pelo dinheiro. Berns diz que, pelo que sabe, as joint ventures podem melhorar o atendimento ao paciente, mas como o governo não coleta esses dados, ele e outros pesquisadores não têm como saber. É algo que ele achou frustrante ao ponto de enlouquecer.

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Berns começou a difícil tarefa de entrar em contato com todas as clínicas da lista que recebeu de seu pedido FOIA para determinar se é uma joint venture, para que ele e seus colegas possam determinar se e como esse acordo afeta fatores como taxa de transplante, infecção e morte.

“Ninguém pode fazer estudos sobre a questão da propriedade do médico porque a informação é muito difícil de obter”, disse Berns. “Os pacientes e suas famílias devem ter o direito de saber quem tem participação acionária.”

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ATUALIZAÇÃO: uma versão anterior deste artigo, junto com uma legenda da foto, descreveu de forma imprecisa o Dr. Jeffrey Berns como tendo sido anteriormente um parceiro em uma joint venture de diálise. Embora Berns fizesse parte de um consultório na Virgínia onde os outros médicos tinham um acordo de joint venture, ele próprio não era sócio. Separadamente, a versão original deste artigo afirmava que a DaVita se recusou a comentar uma ação de denúncia movida contra ela, mas incluiu uma citação de uma declaração que a empresa fez na época em que o processo foi resolvido em 2014. Na verdade, a DaVita não foi oferecida uma oportunidade de comentar durante o processo de relato. Em telefonemas e e-mails de acompanhamento após a publicação da DaVita, um porta-voz disse que a empresa não fez comentários além do que foi oferecido no comunicado. A peça também descreveu Nick Hernandez originalmente como um planejador financeiro certificado.